Patient Information
Name and Address
- ¿Cuál es su _____?
- What is your _____?
- el nombre
- first name
- el apellido
- last name
- el nombre de soltera
- maiden name
- el nombre completo
- complete name
- el número de teléfono
- telephone number
- el número de teléfono celular
- cell phone number
- el número de seguro social
- social security number
- la dirección
- address
- la ciudad y el estado
- city and state
- la zona postal
- postal code
- el correo electrónico
- email address
Marital Status
- ¿Cuál es su estado civil?
- What is your marital status?
- ¿Usted es _____?
- Are you _____?
- casado/a
- married
- soltero/a
- single
- divorciado/a
- divorced
- separado/a
- separated
- viudo/a
- widowed/widower
Employment
- ¿Está empleado (f. empleada)?
- Are you employed?
- ¿En qué trabaja?
- What kind of work do you do?
- ¿Quién es su empleador?
- Who is your employer?
Personal
- ¿Cuál es su fecha de nacimiento?
- When were you born?
- ¿Cuál es su lugar de nacimiento?
- What is your place of birth?
- ¿De qué color son sus ojos?
- What color are your eyes?
- ¿De qué color es su cabello?
- What color is your hair?
- ¿Cuánto pesa usted?
- How much do you weigh?
- ¿Cuánto mide de altura?
- How tall are you?
- ¿Cuántos años tiene?
- How old are you?
- ¿Cuál es su tipo de sangre?
- What is your blood type?
Emergency Contact
- Por favor, escriba el nombre y la dirección del familiar más cercano.
- Please write the name and address of your nearest relative.
- ¿Quién es su contacto de emergencia?
- Who is your emergency contact?
- Por favor, escriba el número de teléfono de su contacto de emergencia.
- Please write the telephone number of your emergency contact.
Insurance
- ¿Tiene seguro médico?
- Do you have health insurance?
- ¿Cuál compañia?
- What company?
- ¿Cuál es su número de póliza?
- What is your policy number?
- ¿Cuál es su número del grupo?
- What is your group number?
- Necesito ver su _____.
- I need to see your _____.
- la licencia de manejar
- driver's license
- la tarjeta de seguro médico
- insurance card
- la tarjeta de seguro social
- social security card
- la orden médica
- doctor's referral
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